最近正在挑選健康險(xiǎn)產(chǎn)品的張杰發(fā)現(xiàn)，似乎在傳統(tǒng)保障責(zé)任外，創(chuàng)新藥成為最大“賣點(diǎn)”。

張杰的感受是對(duì)的。在深化醫(yī)保改革、推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的背景下，保險(xiǎn)公司正通過(guò)升級(jí)產(chǎn)品或推新產(chǎn)品，將高價(jià)值創(chuàng)新藥納入保障范圍。

根據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者不完全統(tǒng)計(jì)，近段時(shí)間，新華保險(xiǎn)推出“醫(yī)藥無(wú)憂醫(yī)療保險(xiǎn)”，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購(gòu)買的藥品和醫(yī)療器械，滿足患者對(duì)原研藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口醫(yī)療器械等先進(jìn)醫(yī)療資源的使用訴求。

眾安保險(xiǎn)與鉑生卓越生物科技（北京）有限公司合作，將國(guó)內(nèi)首款干細(xì)胞治療藥品艾米邁托賽注射液納入旗下核心健康險(xiǎn)產(chǎn)品系列尊享e生、眾民保賠付范圍。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)螞蟻保宣布，旗下百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)品牌“好醫(yī)保”系列的核心產(chǎn)品進(jìn)行新版升級(jí)，在先進(jìn)藥械的資源拓展上新增全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥和國(guó)家指定的創(chuàng)新藥械等1500多種先進(jìn)藥械。

對(duì)于本輪健康險(xiǎn)產(chǎn)品密集升級(jí)和推新，北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，在國(guó)家深化醫(yī)保改革、“保基本、兜底線”的大方向下，保險(xiǎn)公司主動(dòng)納入高值創(chuàng)新藥，是對(duì)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極響應(yīng)。

“基本醫(yī)保對(duì)于高值創(chuàng)新藥存在較大的保障缺口，需要發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)多元支付的價(jià)值。”朱俊生指出，隨著國(guó)家醫(yī)保目錄對(duì)藥品“準(zhǔn)入門檻”提升，一批療效顯著但價(jià)格較高、適用人群較小的創(chuàng)新藥處于醫(yī)保“緩入”或“未入”狀態(tài)。此時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)產(chǎn)品擴(kuò)容、精準(zhǔn)承保，補(bǔ)足基本醫(yī)保未覆蓋的部分，是推動(dòng)“保障全人群—覆蓋全疾病—延伸全場(chǎng)景”的關(guān)鍵一步。

健康險(xiǎn)加速覆蓋創(chuàng)新藥

在國(guó)家深化醫(yī)保改革“保基本”的明確導(dǎo)向下，商業(yè)健康險(xiǎn)的密集升級(jí)具有一定必然性。

正如新華保險(xiǎn)對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，在多層次醫(yī)療保障體系下，居民差異化的就醫(yī)需求需要被看到和滿足，因此特需醫(yī)療、院外藥械、創(chuàng)新藥物等保障缺口正是商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)力點(diǎn)。

然而，我國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付體系仍面臨結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。在人口老齡化加劇與醫(yī)療需求升級(jí)的雙重壓力下，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式已難以滿足群眾對(duì)高價(jià)創(chuàng)新療法的多層次需求。

據(jù)了解，目前基本醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥械的支付有限，同時(shí)患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比尚沒有達(dá)到理想水平。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》數(shù)據(jù)顯示，2024年預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥銷售市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)保基金支付約710億元，覆蓋44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅貢獻(xiàn)7.7%。

需求和空間顯而易見。對(duì)于當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)不斷升級(jí)擴(kuò)容創(chuàng)新藥保障，眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社（以下簡(jiǎn)稱“眾惠相互”）相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者分析，健康險(xiǎn)產(chǎn)品升級(jí)的核心商業(yè)邏輯是多因素共同作用。“既有市場(chǎng)需求倒逼，消費(fèi)者對(duì)健康保障需求日益多元；也受產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)動(dòng)，提升產(chǎn)品差異化競(jìng)爭(zhēng)力。但最主要的核心邏輯是，在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家多層次醫(yī)療體系建設(shè)過(guò)程中，將扮演越來(lái)越重要的角色。”

朱俊生分析，對(duì)國(guó)家醫(yī)保而言，商保介入創(chuàng)新藥保障有助于醫(yī)保聚焦“保基本”，減少高值藥品帶來(lái)的統(tǒng)籌基金壓力，同時(shí)推動(dòng)資源更合理分配。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，商保降低了創(chuàng)新藥的可及性門檻，讓“能用得上、用得起”不再只是口號(hào)。

平衡賠付風(fēng)險(xiǎn)可控與高覆蓋率

商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋創(chuàng)新藥顯著提高了創(chuàng)新藥的可及性和使用率，但保險(xiǎn)公司也面臨著如何平衡賠付風(fēng)險(xiǎn)可控與創(chuàng)新藥突破性療法高覆蓋的問題。

從精算角度看，眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，可以通過(guò)大數(shù)據(jù)建模與動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合創(chuàng)新藥臨床使用數(shù)據(jù)、患者群體特征等，精準(zhǔn)測(cè)算賠付概率與成本。同時(shí)，設(shè)置合理的免賠額、賠付比例、年度限額等參數(shù)，在控制整體賠付率的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大突破性療法的覆蓋范圍。此外，建立再保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)，確保賠付風(fēng)險(xiǎn)可控與高覆蓋率的平衡。

高研發(fā)成本、高風(fēng)險(xiǎn)、專利獨(dú)占期、不完全競(jìng)爭(zhēng)等因素導(dǎo)致創(chuàng)新藥價(jià)格較高。有業(yè)內(nèi)人士向記者指出，當(dāng)商業(yè)健康險(xiǎn)擴(kuò)容創(chuàng)新藥保障時(shí)，可能出現(xiàn)高價(jià)創(chuàng)新藥侵蝕保額的現(xiàn)象。

對(duì)于如何避免過(guò)度理賠，又確保合規(guī)患者真正受益，眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，需要與醫(yī)院、藥房等產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方建立協(xié)同并進(jìn)的合作關(guān)系，三方合理推動(dòng)機(jī)制完善，避免過(guò)度醫(yī)療過(guò)度理賠，讓此類創(chuàng)新型產(chǎn)品可持續(xù)、長(zhǎng)久地發(fā)展。

具體而言，從保險(xiǎn)公司角度，一是與藥房建立價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定期比對(duì)市場(chǎng)價(jià)格，對(duì)定點(diǎn)藥房創(chuàng)新藥價(jià)格進(jìn)行審核監(jiān)督。二是運(yùn)用智能理賠系統(tǒng)，結(jié)合臨床指南和診療規(guī)范，嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)，防止過(guò)度理賠。三是優(yōu)化核保核賠流程，確保合規(guī)患者及時(shí)獲得賠付。

總結(jié)來(lái)看，創(chuàng)新藥保障是健康險(xiǎn)進(jìn)化的必經(jīng)之路，核心在于通過(guò)精算風(fēng)控前置化、藥品供應(yīng)鏈整合、支付模式創(chuàng)新（如按療效付費(fèi)），實(shí)現(xiàn)患者可及、險(xiǎn)企可控、產(chǎn)業(yè)可持續(xù)的三方平衡。

患者用藥仍存“隱形高墻”

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康險(xiǎn)在提供創(chuàng)新藥保障時(shí)，可能遇到“可賠不可用”的現(xiàn)象。

在DRG/DIP支付方式改革帶來(lái)的控費(fèi)壓力下，醫(yī)院傾向于優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。因此，創(chuàng)新藥等院外特藥存在“醫(yī)院不進(jìn)藥、患者用不上”的落地難題，進(jìn)而可能導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥的保障方面出現(xiàn)“可賠不可用”現(xiàn)象。

針對(duì)以上問題，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，解決這類難題，需要在政府相關(guān)部門支持下，“醫(yī)院—藥房—險(xiǎn)企”三方協(xié)同共建，打通用藥的堵點(diǎn)。

眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，一是保險(xiǎn)公司可聯(lián)合大型全國(guó)性藥房，搭建覆蓋特藥服務(wù)直付網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品庫(kù)存，患者憑處方免墊付取藥；二是需要政府協(xié)調(diào)，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)，系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)院實(shí)時(shí)獲取處方，建立區(qū)域藥品調(diào)劑中心補(bǔ)足醫(yī)院缺藥，患者可在線上查詢特藥的供藥點(diǎn)。

此外，目前，多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)依賴“先自付、后報(bào)銷”模式，若院外藥房與保險(xiǎn)公司直付網(wǎng)絡(luò)尚未覆蓋，患者需自行墊付全部費(fèi)用并提交報(bào)銷。對(duì)于動(dòng)輒幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)元的賬單，絕大多數(shù)家庭難以一次性籌集，導(dǎo)致即便保單覆蓋，也因資金壁壘而無(wú)法獲益。

眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，從保險(xiǎn)公司角度，可通過(guò)TPA推出“直付用藥”服務(wù)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房合作，患者在就診用藥時(shí)，符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用，無(wú)需先行墊付，由保險(xiǎn)公司與合作方直接結(jié)算，緩解患者的支付壓力。

同時(shí)，建立快速理賠通道，對(duì)于復(fù)雜病情且急需使用創(chuàng)新藥的患者，簡(jiǎn)化理賠流程，提供“資料容缺受理”服務(wù)，在收到必要核心資料后，優(yōu)先進(jìn)行審核賠付，縮短患者等待時(shí)間。此外，有條件的保險(xiǎn)公司，可建立相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)體系，配備專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，協(xié)助患者與醫(yī)生溝通，解讀臨床決策中創(chuàng)新藥使用方案，并全程跟進(jìn)用藥流程，確保患者在面臨復(fù)雜病情時(shí)，能便捷用上創(chuàng)新藥。

據(jù)了解，2021年6月CAR-T療法獲批在國(guó)內(nèi)上市后，“北京京惠保”將此療法納入了保障范圍，并推出“特藥直付”權(quán)益，在指定藥店購(gòu)買特藥的患者，可享“特藥直付”。